Ther.  ErgeDoku B2

Therapeutenangaben - Behandlungsende
5.8. Allgemeine Veränderungsdokumentation Psychotherapie
Patientenkennziffer
Datum
Wir bitten Sie, zum Zeitpunkt des Behandlungsendes Ihres Patienten den Grad der Veränderung im Vergleich zum Aufnahmebefund/Behandlungsbeginn einzuschätzen und zwar für die nachfolgend genannten unterschiedlichen Befindensstörungen/Problembereiche. Ausschlaggebend sind hier die Befindensstörungen/Problembereiche, die für den Behandlungsauftrag wesentlich waren. 
Dabei werden Sie notwendigerweise Globaleinschätzungen von teilweise differenzierten Problembereichen geben. Bessern sich z.B. nur einzelne Symptome eines Problembereiches oder nur ein spezieller Beziehungsaspekt zu einem Elternteil bei fortbestehender schwerer Problematik, wäre die Einschätzung "etwas gebessert" angemessen. Oder verändert sich die Befindensstörung/der Problembereich insgesamt durch Verschärfung z.B. der Symptome in Richtung eines zunehmenden Leidens, sollte eine "Verschlechterung" entsprechenden Ausmaßes angegeben werden, auch wenn etwa eine partielle Besserung vorliegt.
Ankerbeispiel
Ihr Patient kam mit erheblichen Schmerzen wechselnder Lokalisation zur Aufnahme, die ihn daran hinderten, zu arbeiten und seine Freizeit aktiv zu gestalten. Es wurden wechselnde Mengen von Schmerzmitteln eingenommen. Er ging fast täglich zum Arzt und berichtete dort auch von gelegentlichen Durchfällen. Außerdem fühlte sich Ihr Patient bei Aufnahme immer müde, interesselos, sowie gegenüber allem Neuen auch ängstlich. Eine somatische Diagnose konnte nicht gesichert werden.
Jetzt am Ende der psychotherapeutischen Behandlung kommt Ihr Patient sicher ohne Schmerzmittel aus. Er berichtet, die Schmerzen seien inzwischen "erträglich". Weitere Körperbeschwerden bestehen nicht mehr. Er könne aber nach wie vor nicht arbeiten, da er sich vor den gestellten Anforderungen fürchte und sich immer noch kraftlos fühle. Außerdem habe er Angst, wenn er sich "überfordere", würden die Schmerzen wieder schlimmer.
Beispiel-Kodierung
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie hat sich das körperliche Befinden (körperli-
Wie hat sich das seelische Befinden (psychische
che Symptomatik) des/der Patienten/in verän-
Symptomatik) des/der Patienten/in verändert?
dert?
deutlich gebessert                                      6
deutlich gebessert                                      6
etwas gebessert                                         5
etwas gebessert                                         5
nicht verändert                                           4
nicht verändert                                           4
etwas verschlechtert                                  3
etwas verschlechtert                                  3
deutlich verschlechtert                               2
deutlich verschlechtert                               2
nicht zu beurteilen                                     1
nicht zu beurteilen                                     1
kein relevanter Problembereich                  0
kein relevanter Problembereich                  0
x
x

Ther.  ErgeDoku B2
2
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie   hat   sich   das   körperliche   Befinden (körperliche Symptomatik) des/der Patienten/in verändert?
Wie   hat   sich   das   psychische   Befinden (psychische Symptomatik) des/der Patienten/in verändert?
deutlich gebessert	6
deutlich gebessert	  6
etwas gebessert	5
etwas gebessert	  5
nicht verändert	4
nicht verändert	  4
etwas verschlechtert	3
etwas verschlechtert	  3
deutlich verschlechtert	2
deutlich verschlechtert	  2
nicht zu beurteilen	1
nicht zu beurteilen	  1
kein relevanter Problembereich	0
kein relevanter Problembereich	  0
3. Selbstwerterleben/Selbstannahme
4. Soziale Probleme
Wie  hat  sich  das  Selbstwerterleben,  die Selbstannahme  des/der  Patienten/in  verändert?
Wie haben sich die sozialen Probleme (z.B. Arbeitsplatzprobleme, Wohnungsprobleme, finanzielle Probleme) verändert?
deutlich gebessert                               6
deutlich gebessert                               6
etwas gebessert                                  5
etwas gebessert                                  5
nicht verändert                                    4
nicht verändert                                    4
etwas verschlechtert                           3
etwas verschlechtert                           3
deutlich verschlechtert                        2
deutlich verschlechtert                        2
nicht zu beurteilen                              1
nicht zu beurteilen                              1
kein relevanter Problembereich          0
kein relevanter Problembereich          0

Ther.  ErgeDoku B2
3
5. Veränderungen im Verhältnis zu
wichtigen Personen im privaten
Bereich
6. Veränderungen im Verhältnis zu
wichtigen Personen im beruflichen
Bereich
Wie haben sich die Beziehungen zu bedeutsamen Personen im privaten Bereich des/der Patienten/in verändert?
Wie   haben   sich   die   Einstellungen   oder auch  Beziehungen  zu  bedeutsamen  Personen im beruflichen Bereich des/der Patienten/in verändert?
deutlich gebessert                               6
deutlich gebessert                               6
etwas gebessert                                  5
etwas gebessert                                  5
nicht verändert                                    4
nicht verändert                                    4
etwas verschlechtert                           3
etwas verschlechtert                           3
deutlich verschlechtert                        2
deutlich verschlechtert                        2
nicht zu beurteilen                              1
nicht zu beurteilen                              1
kein relevanter Problembereich          0
kein relevanter Problembereich          0
7. Eigenständige Handlungskompe- tenz/Psychosoziale Fähigkeiten
8. Krankheitsverständnis
Wie   hat   sich   die   Verhaltenseinstellung des/der Patienten/in hinsichtlich der Übernahme  von  Verantwortung,  Eigenaktivität verändert   (z.B.   Kontaktfähigkeit,   soziale Kompetenz,  Durchsetzungs-  und  Abgrenzungsvermögen)?
Wie 
hat 
sich 
das 
Konfliktverständnis/Psychogeneseverständnis des/der Patienten/in    verändert    (Veränderungsbereitschaft  im  Zusammenhang  mit  geplanten Folgemaßnahmen und vorgestellten sozialen Veränderungsschritten)?
deutlich gebessert                               6
deutlich gebessert                               6
etwas gebessert                                  5
etwas gebessert                                  5
nicht verändert                                    4
nicht verändert                                    4
etwas verschlechtert                           3
etwas verschlechtert                           3
deutlich verschlechtert                        2
deutlich verschlechtert                        2
nicht zu beurteilen                              1
nicht zu beurteilen                              1
kein relevanter Problembereich          0
kein relevanter Problembereich          0

Ther.  ErgeDoku B2
4
9. Zukunftsorientierung
10. Psychisches Wohlbefinden
Wie hat sich die Einstellung des/der Patienten/in gegenüber seiner/ihrer Zukunft (grundsätzlich    realisierbare    Zukunftsentwürfe und aktive Kontrollerwartung) verändert?
Wie  hat  sich  das  allgemeine  psychische Wohlbefinden  des/der  Patienten/in  verändert?
deutlich gebessert                               6
deutlich gebessert                               6
etwas gebessert                                  5
etwas gebessert                                  5
nicht verändert                                    4
nicht verändert                                    4
etwas verschlechtert                           3
etwas verschlechtert                           3
deutlich verschlechtert                        2
deutlich verschlechtert                        2
nicht zu beurteilen                              1
nicht zu beurteilen                              1
kein relevanter Problembereich          0
kein relevanter Problembereich          0
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Ther.  ErgeDoku B2

5
11. Medikation bei Therapieende
11. entfällt, da keine Medikamenteneinnahme
Bei Medikamenteneinnahme: siehe ErgeDoku B1 (Item 11) zum Eintragen der Therapieziel-Erreichung
12. Arbeitsfähigkeit bei Therapieende
Ist der/die Patient/in am Ende dieser Behandlung nach ärztlich-sozialmedizinischen Kriterien arbeitsfähig?
Trifft nicht zu   1
Rentner
2
Sonstiges (Hausfrau, Kind)
Ja  3
und zwar im folgenden zeitlichen Umfang
1
vollschichtig leistungsfähig
2
halb- bis untervollschichtig
3
2 Stunden bis unterhalbschichtig
Nein  4               
1
vorübergehend         
voraussichtliche Dauer in Wochen
001 / 002 / ... = 1 Woche / 2 Wochen / ... 999 = unbekannt
2
dauerhaft
13. Abschließende Beurteilung der Behandlung
Hat sich diese Behandlung für den/die Patienten/in gelohnt?
sehr gelohnt
5
gelohnt
4
unentschieden
3
nicht gelohnt
2
eher geschadet
1
Vielen Dank !