Ther.  ErgeDoku B1
Therapeutenangaben - Therapiebeginn
3.2. Allgemeine Veränderungsdokumentation Psychotherapie
Patientenkennziffer
Datum
Wir bitten Sie, zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns Ihres Patienten einzuschätzen, welche Bedeutung Sie der Veränderung bestimmter Befindensstörungen/Problembereiche durch diese psychotherapeutische Behandlung beimessen. Für wie wichtig halten Sie es, die nachfolgend genannten Problembereiche mit Ihrem Patienten zu bearbeiten? 

Dabei werden Sie notwendigerweise Globaleinschätzungen von teilweise differenzierten Problembereichen geben.
Ankerbeispiel
Ihr Patient kommt mit erheblichen Schmerzen wechselnder Lokalisation zur Aufnahme, die ihn daran hindern,  zu  arbeiten  und  seine  Freizeit  aktiv  zu  gestalten.  Es  werden  wechselnde  Mengen  von Schmerzmitteln eingenommen. Er geht fast täglich zum Arzt und berichtete dort auch von gelegentli- chen Durchfällen. Außerdem fühlt sich Ihr Patient bei Aufnahme immer müde, interesselos, sowie gegenüber allem Neuen auch ängstlich. Eine somatische Diagnose konnte nicht gesichert werden.
Beispiel-Kodierung
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung des körperli-
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung des psychi-
chen Befindens (körperliche Symptomatik) des/der
schen Befindens (psychische Symptomatik) des/
Patienten/in?
der Patienten/in?
extrem wichtig
5
X
extrem wichtig
5
sehr wichtig
4
sehr wichtig
4
X
wichtig
3
wichtig
3
wenig  wichtig
2
wenig wichtig
2
unwichtig
1
unwichtig
1
kein relevanter Problembereich
0
kein relevanter Problembereich
0

Ther.  ErgeDoku B1
2
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie  wichtig  ist  Ihnen  die  Veränderung des  körperlichen  Befindens  (körperliche Symptomatik) des/der Patienten/in?
Wie  wichtig  ist  Ihnen  die  Veränderung des  psychischen  Befindens  (psychische Symptomatik) des/der Patienten/in?
extrem wichtig                                   5
extrem wichtig                                   5
sehr wichtig                                       4
sehr wichtig                                       4
wichtig                                               3
wichtig                                               3
wenig wichtig                                     2
wenig wichtig                                     2
unwichtig                                           1
unwichtig                                           1
kein relevanter Problembereich         0
kein relevanter Problembereich         0
3. Selbstwerterleben/Selbstannahme
4. Soziale Probleme
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung des Selbstwerterlebens, der Selbstannahme des/der Patienten/in?
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung der sozialen Probleme (z.B. Arbeitsplatzproble- me, Wohnungsprobleme, finanzielle Proble- me) des/der Patienten/in?
extrem wichtig                                   5
extrem wichtig                                   5
sehr wichtig                                       4
sehr wichtig                                       4
wichtig                                               3
wichtig                                               3
wenig wichtig                                     2
wenig wichtig                                     2
unwichtig                                           1
unwichtig                                           1
kein relevanter Problembereich         0
kein relevanter Problembereich         0

Ther.  ErgeDoku B1
3
5. Veränderungen im Verhältnis zu wichtigen Personen im privaten Bereich
6. Veränderungen im Verhältnis zu wichtigen Personen im beruflichen Bereich
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung der Beziehungen zu bedeutsamen Personen im privaten Bereich des/der Patienten/in?
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung der Einstellungen  oder  auch  Beziehungen  zu bedeutsamen    Personen    im    beruflichen Bereich des/der Patienten/in?
extrem wichtig                                   5
extrem wichtig                                   5
sehr wichtig                                       4
sehr wichtig                                       4
wichtig                                               3
wichtig                                               3
wenig wichtig                                     2
wenig wichtig                                     2
unwichtig                                           1
unwichtig                                           1
kein relevanter Problembereich         0
kein relevanter Problembereich         0
7. Eigenständige Handlungskompe- tenz/Psychosoziale Fähigkeiten
8. Krankheitsverständnis
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung der Verhaltenseinstellung  des/der  Patienten/in hinsichtlich der Übernahme von Verantwortung,  Eigenaktivität  (z.B.  Kontaktfähigkeit, soziale   Kompetenz,   Durchsetzungs-   und Abgrenzungsvermögen)?
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung des Konfliktverständnisses/Psychogeneseverständnisses des/der Patienten/in (Veränderungsbereitschaft im Zusammenhang mit geplanten Folgemaßnahmen und vorgestellten sozialen Veränderungsschritten)?
extrem wichtig                                   5
extrem wichtig                                   5
sehr wichtig                                       4
sehr wichtig                                       4
wichtig                                               3
wichtig                                               3
wenig wichtig                                     2
wenig wichtig                                     2
unwichtig                                           1
unwichtig                                           1
kein relevanter Problembereich         0
kein relevanter Problembereich         0

Ther.  ErgeDoku B1
4
9. Zukunftsorientierung
10. Psychisches Wohlbefinden
Wie wichtig ist es Ihnen, daß sich die Einstellung   des/der   Patienten/in   gegenüber seiner/ihrer   Zukunft   verändert   (bezüglich grundsätzlich   realisierbaren   Zukunftsentwürfen und aktiver Kontrollerwartung)?
Wie wichtig ist Ihnen die Veränderung des allgemeinen   psychischen   Wohlbefindens des/der Patienten/in?
extrem wichtig                                   5
extrem wichtig                                   5
sehr wichtig                                       4
sehr wichtig                                       4
wichtig                                               3
wichtig                                               3
wenig wichtig                                     2
wenig wichtig                                     2
unwichtig                                           1
unwichtig                                           1
kein relevanter Problembereich         0
kein relevanter Problembereich         0
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Ther.  ErgeDoku B1
5
11. Medikation bei Therapiebeginn
Medikation bei Therapieende
11. entfällt, da keine Medikamenteneinnahme
Die Medikation wird mit Hilfe einer vierstelligen Codierung beschrieben: Die ersten zwei Ziffern beschreiben  das Medikament, die dritte Ziffer beschreibt  die Einnahmedauer und die vierte  die Hauptzielsetzung der Medikationsplanung.
Beispiel: Die hormonelle Kontrazeption besteht  seit  Jahren  und  wird  beibehalten  (= 0431), die ursprüngliche Laxantienmedikation besteht seit Monaten und wird während des Aufenthaltes vollständig abgesetzt (=1424), die bisher injizierte Neuroleptika-Medikation besteht seit Wochen und wird auf orale Gabe umgestellt (=2312).
Medikament (Ziffer 1+2)
01 = Kardiaka, Antiarrhythmika
02 = Antihypertensiva
03 = Elektrolyte
04 = Hormone (außer Insulin)
05 = Antidiabetika (oral)
06 = Insulin
07 = Bronchospasmolytika und andere Sympathikomimetika
08 = Antibiotika, Chemotherapeutika
09 = Salazosulfapyridine
10 = Antikoagulantien, Aggregationshemmer
11 = Magen-/Darmpräparate (ohne Enzyme)
12 = Verdauungsenzyme
13 = Lipidsenker
14 = Laxantien
15 = Diuretika
16 = Gichtmittel
17 = Antiallergika
18 = Zytostatika u.a. Immunsuppressiva
19 = Externa (dermat. Medikamente usw.)
20 = andere aus 01 bis 19
21 = Antidepressiva
22 = Lithium bzw. Carbamazepin (Rezidivprophylaxe bei
affektiven Störungen)
23 = Neuroleptika (nur antipsychotische Zielsetzung)
24 = Tranquilizer
25 = Neuroleptika mit Tranquilizer-Zielsetzung
26 = Hypnotika
27 = Antikonvulsiva
28 = Hirnstoffwechselaktive Medikamente
29 = Parkinsonmittel u.a. Hyperkinetika
30 = Analgetika
31 = nicht-steroidale Antiphlogistika und Spasmolytika
32 = andere aus 21 bis 31
33 = Homöopathie, Phytotherapeutika
Einnahmedauer (Ziffer 3)
1 =  Wochen
2 =  Monate
3 =  Jahre
Zielsetzung (Ziffer 4)
1 = Aufrechterhaltung
2 = Einstellung oder Umstellung
3 = Reduktion
4 = Absetzen
Die folgenden Medikamente wurden bei Therapiebeginn (noch) eingenommen unter den angegebenen Zielsetzungen
Medikament (Handelsname)
Medikament (Ziffer 1+2)
Dauer (Ziffer 3)
Zielsetzung (Ziffer 4)
Nach der Therapie einschätzen
Ziel erreicht?
(1)
ja
nein
(2)
ja
nein
(3)
ja
nein
(4)
ja
nein
(5)
ja
nein
(6)
ja
nein
(7)
ja
nein
(8)
ja
nein
Vielen Dank!