Ther.  Diagnostik
Therapeutenangaben - Diagnostik - Behandlungsbeginn
2.1.
Patienten - Wiederaufnahme
ja
nein
Name
Datum
Vorname
P. - Chiffre
1    2    3    4    5    6    7
2.2.
Zuweiser/Einweiser
Name
Arzt - Nr.
(KV - Nr.)
1    2    3    4    5    6
Adresse (fakultativ)

2.3.
Vermittlung der Behandlung durch
1
Allgemeinarzt/Praktischer Arzt
8
geplante Wiederaufnahme (Klinik)
2
Psychiater/Nervenarzt
9
andere Klinik
3
Arzt für Psychotherapeutische Medizin
10
Beratungsstelle
4
Ärztlicher Psychotherapeut
11
nicht-ärztlicher Psychotherapeut
5
Internist
12
Gesundheitsamt/Ordnungsamt/Sozialamt
6
Sonstiger Facharzt
13
Patient selbst
7
Kostenträger/Leistungsträger
14
unbekannt/sonstiges
2.4.
Psychotherapeutische/psychiatrische Diagnosen
Hauptdiagnosen
ICD-9
Zusatz
Sicherheit
Hauptdiagnosen ICD-10
1. .....................................................
.
.
2. .....................................................
.
.
3. .....................................................
.
.
Zeit seit Erstmanifestation der 1. psychotherapeutischen/psychiatrischen Diagnose in Monaten
2.5.
Somato-medizinische Diagnosen
Hauptdiagnosen
ICD-9
Zusatz
Sicherheit
Hauptdiagnosen ICD-10
1. .....................................................
.
.
2. .....................................................
.
.
3. .....................................................
.
.
Zusatz
Sicherheit:
0 = kein Zusatz 
1 = z. Z. erscheinungsfrei    2 = aktueller Schub/Rezidiv 3 = chronisch progredient    4 = Zustand nach
0 = gesicherte Diagnose 1 = Verdachtsdiagnose  
2 = Differentialdiagnose

- 2 -
Ther.  Diagnostik
Therapeutenangaben - Diagnostik - Behandlungsbeginn
2.6.
Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS)
Beurteilung für: letzte 7 Tage
Skalierung
Beurteilung für: letzte 12 Monate
0 = gar nicht
Körperlich
1 = geringfügig
Körperlich
Psychisch
2 = deutlich
Psychisch
Sozialkommunikativ
3 = stark
Sozialkommunikativ
4 = extrem
2.7.
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
I. Die letzten 7 Tage
Skalierung (Zwischenstufen sind möglich) 
90 = Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten
80 = Höchstens leichte Beeinträchtigung
70 = Leichte Beeinträchtigung 
60 = Mäßig ausgeprägte Störung 
50 = Ernsthafte Beeinträchtigung 
40 = Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen 
30 = Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen     
20 = Selbst- oder Fremdgefährlichkeit 
10 = Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit
II. Der max. GAF (über mindestens 1 Woche) während
des letzten Jahres vor Behandlungsbeginn
2.8.
Vorbehandlungen
I. Ambulant
00 = keine
Anzahl der ambulanten psychotherapeutischen/psychiatrischen Vorbehandler
99 = unbekannt
II. Stationär
Dauer der stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Vorbehandlungen (in Monaten)
000 = keine
999 = unbekannt
Dauer der stationären psychiatrischen Vorbehandlungen (in Monaten)
2.9.
Dauer ambulanter Fachpsychotherapie in der Anamnese (insgesamt)
1
keine
2
bis zu 5 Std.
3
6 - 25 Std.
4
26 - 160 Std.
5
161 - 300 Std.
6
> 300 Std.