Pat.  ErgeDoku B1
Patientenangaben - Therapiebeginn
4.2. Allgemeine Veränderungsdokumentation Psychotherapie
Name
Datum
Sie stehen nun am Beginn Ihrer psychotherapeutischen Behandlung. Daher möchten wir Sie bitten, die nachfolgenden Fragen nacheinander durchzulesen und anzugeben, ob die genann- ten Problembereiche für Sie von Bedeutung sind und ob Sie Veränderungen bezüglich der genannten Problembereiche durch diese psychotherapeutische Behandlung anstreben.
Kreuzen Sie bitte jeweils an, wie wichtig Ihnen während dieser Behandlung eine Veränderung in dem betreffenden Bereich ist. Trifft ein Problembereich für Sie überhaupt nicht zu, kreuzen Sie bitte die Aussage "Ist nicht mein Problem" an.
Beispiel: Für einen Patienten am Beginn der Behandlung könnte folgendes zutreffen
Er kommt mit erheblichen Schmerzen in unterschiedlichen Körperbereichen zur Aufnahme, die ihn daran hindern, zu arbeiten und seine Freizeit aktiv zu gestalten. Er nimmt wechselnde Mengen von Schmerzmitteln ein. Fast täglich geht er zum Arzt und berichtet dort auch von gelegentlichen Durch- fällen. Außerdem fühlt er sich bei Aufnahme immer müde, interesselos, sowie gegenüber allem Neuen auch ängstlich. Eine körperliche Diagnose konnte nicht gestellt  werden.
Beispiel-Kodierung
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie wichtig ist Ihnen eine Veränderung Ihres körperlichen Befindens (körperliche Symptomatik)?
Wie wichtig ist Ihnen eine Veränderung Ihres seelischen Befindens (psychische Symptomatik)?
extrem wichtig
5
X
extrem wichtig
5
sehr wichtig
4 
sehr wichtig
4
X
wichtig
3
wichtig
3
wenig  wichtig
2
wenig wichtig
2
unwichtig
1
unwichtig
1
ist nicht mein Problem
0
ist nicht mein Problem
0

Pat.  ErgeDoku B1
1. Körperliche Befindensstörung
2. Psychische Befindensstörung
Wie  wichtig  ist  Ihnen  eine  Veränderung Ihres  körperlichen  Befindens  (körperliche Symptomatik)?
Wie  wichtig  ist  Ihnen  eine  Veränderung Ihres   seelischen   Befindens   (psychische Symptomatik)?
extrem wichtig                                    5
extrem wichtig                                    5
sehr wichtig                                        4
sehr wichtig                                        4
wichtig                                                3
wichtig                                                3
wenig wichtig                                      2
wenig wichtig                                      2
unwichtig                                            1
unwichtig                                            1
ist nicht mein Problem                      0
ist nicht mein Problem                      0
3. Selbstwerterleben/Selbstannahme
4. Soziale Probleme
Wie wichtig ist Ihnen eine Veränderung Ihres Selbstwerterlebens, Ihrer Selbst- annahme?
Wie   wichtig   ist   Ihnen   eine   Veränderung Ihrer sozialen Probleme (wie z.B. Arbeits- platzprobleme,  Wohnungsprobleme,  finan- zielle Probleme)?
extrem wichtig                                    5
extrem wichtig                                    5
sehr wichtig                                        4
sehr wichtig                                        4
wichtig                                                3
wichtig                                                3
wenig wichtig                                      2
wenig wichtig                                      2
unwichtig                                            1
unwichtig                                            1
ist nicht mein Problem                      0
ist nicht mein Problem                      0

Pat.  ErgeDoku B1
5. Veränderungen im Verhältnis zu wichtigen Personen im privaten Bereich
6. Veränderungen im Verhältnis zu wichtigen Personen im beruflichen Bereich
Wie wichtig ist es Ihnen, daß sich Ihre  Be- ziehungen zu bedeutsamen Personen im privaten Bereich (Eltern, Partner, Kinder, Freunde etc.) verändern?
Wie wichtig ist es Ihnen, daß sich Ihre Be- ziehungen  zu  bedeutsamen  Personen  im beruflichen Bereich (Vorgesetzte, Kollegen etc.) verändern?
extrem wichtig                                    5
extrem wichtig                                    5
sehr wichtig                                        4
sehr wichtig                                        4
wichtig                                                3
wichtig                                                3
wenig wichtig                                      2
wenig wichtig                                      2
unwichtig                                            1
unwichtig                                            1
ist nicht mein Problem                      0
ist nicht mein Problem                      0
7. Eigenständige Handlungskompe- tenz/Psychosoziale Fähigkeiten
8. Krankheitsverständnis
Wie wichtig ist Ihnen eine Veränderung bezüglich der Möglichkeit zur Eigenaktivität und zur Übernahme von Verantwortung für Ihr Leben (z.B. Kontaktfähigkeit, Durchset- zungsvermögen)?
Wie  wichtig  ist  Ihnen  eine  Veränderung Ihres  Krankheitverständnisses?  Ist  es  Ih- nen  wichtig,  die  Fähigkeit  zu  spüren,  in Ihrem Leben durch eigene Aktivität Verän- derungen herbeiführen zu können, weil Sie verstehen, worunter Sie leiden bzw. wel- ches Ihre Probleme sind?
extrem wichtig                                    5
extrem wichtig                                    5
sehr wichtig                                        4
sehr wichtig                                        4
wichtig                                                3
wichtig                                                3
wenig wichtig                                      2
wenig wichtig                                      2
unwichtig                                            1
unwichtig                                            1
ist nicht mein Problem                      0
ist nicht mein Problem                      0

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9. Zukunftsorientierung
10. Psychisches Wohlbefinden
Wie  wichtig  ist  Ihnen  eine  Veränderung Ihrer   Einstellung   der   Zukunft   gegenüber (bezüglich    grundsätzlich    durchführbaren Zukunftsplänen)?
Wie  wichtig  ist  Ihnen  eine  Veränderung Ihres allgemeinen psychischen Wohlbefin- dens?
extrem wichtig                                    5
extrem wichtig                                    5
sehr wichtig                                        4
sehr wichtig                                        4
wichtig                                                3
wichtig                                                3
wenig wichtig                                      2
wenig wichtig                                      2
unwichtig                                            1
unwichtig                                            1
ist nicht mein Problem                      0
ist nicht mein Problem                      0
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Pat.  ErgeDoku B1
11. Medikation bei Behandlungsbeginn
Nehmen Sie momentan (bei Behandlungsbeginn) täglich oder gelegentlich Medikamente ein?
ja   1  
nein  0
Wenn ja, welche? 
(Bitte nennen Sie auch alle naturheilkundlichen Medikamente)
seit wann?
täglich
gelegentlich
Wochen Monate Jahre
(1)
11
12
(2)
21
22
(3)
31
32
(4)
41
42
(5)
51
52
(6)
61
62
(7)
71
72
(8)
81
82
Wenn Sie Schmerzmittel, Beruhigungsmittel oder Schlafmittel zu Beginn Ihrer psychotherapeutischen
Behandlung einnehmen, sind diese Ihrem Eindruck nach im wesentlichen derzeit für Sie:
unverzichtbar
3
wichtig
2
schädlich
1
Kann ich nicht beurteilen
0
Vielen Dank!