Pat.  Diagnostik
Patientenangaben - Diagnostik - Behandlungsbeginn (Selbstauskunft)
1.
Name
Datum
Vorname
P. - Chiffre
1   2   3   4   5   6   7
Wohnort
Aufn. - Nr.
(Postleitzahl)
1   2   3   4   5   6   7    8
1.1.
Ihr Geschlecht ?
männlich
weiblich
1.2.
Ihr Geburtsdatum?
1.3.
Welcher Nationalität gehören Sie an?
Deutsch
Deutscher Übersiedler/Spätaussiedler (Jahr der Übersiedlung)
andere Nationalität: 
(Internationales Autokennzeichen)
oder...............................................
1.4.
Wie ist Ihr aktueller Familienstand? (Mehrfachankreuzungen sind möglich)
1
ledig
2
verheiratet
3
getrennt lebend
4
geschieden
5
verwitwet
6
wieder verheiratet
1.5.
In welcher Partnersituation leben Sie?
1
kurzfristig kein Partner
2
langfristig/dauerhaft kein Partner
3
wechselnder Partner
4
fester Partner (Ehepartner)
5
fester Partner (nicht Ehepartner)
1.6.
In wessen Haushalt leben Sie?
1
versorgt im Haushalt der Eltern
2
mit Eltern oder Schwiegereltern gemeinsam
3
eigener Haushalt (mit Partner, eigener Familie etc.)
4
Wohngemeinschaft
9
sonstiger Haushalt
1.7.
Wie ist Ihre Wohnsituation (1. Wohnsitz)?
1
Privatwohnung, möbl. Zimmer, Wohnungsgemeinschaft
2
betreutes Einzelwohnen/betreute Wohngruppe
3
therapeutisches/psychiatr./gerontopsychiatr. Heim 
Heim für Behinderte, (Übergangs-)Wohnheim, Nachtklinik
4
Altenwohnheim/Altenpflegeheim
5
sonstiges nicht-therapeutisches Heim 
z. B. Studentenwohnheim, Aussiedlerwohnheim
6
psychiatrisches Krankenhaus
7
Justizvollzugsanstalt
8
ohne festen Wohnsitz
9
sonstige/unklar/unbekannt
1.8.
Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?     
(Bei Ausbildungen im Ausland bitte Vergleichbares wählen)
1
noch in der Schule
2
kein Schulabschluß
3
Sonderschulabschluß
4
Hauptschul-/Volksschulabschluß
5
Realschulabschluß/mittlere Reife/polytechn. Oberschule
6
Fachabitur/Abitur
9
sonstiges

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Pat.  Diagnostik
Patientenangaben - Diagnostik - Behandlungsbeginn (Selbstauskunft)
Vielen Dank!

1.9.
Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
1
noch in der Berufsausbildung
2
Lehre/Fachschule
3
Meister
4
Fachhochschule/Universität
5
ohne Berufsabschluß
9
sonstiges
1.10.
Wie lautet Ihr letzter (oder zuletzt ausgeübter) Beruf?
1
un-/angelernter Arbeiter
2
Facharbeiter, nicht selbst. Handwerker
3
einfacher Angestellter/Beamter
4
mittlerer Angestellter, Beamter im mittleren Dienst
5
höher qualifizierter Angestellter, Beamter im gehobenen Dienst
6
hochqualifizierter/ltd. Angestellter, Beamter im höheren Dienst
7
selbst. Handwerker, Landwirt, Gewerbetreibender (kleiner Betrieb)
8
selbst. Handwerker, Landwirt, Gewerbetreibender (mittlerer Betrieb)
9
selbst. Akademiker, Freiberufler, größerer Unternehmer
10
nie erwerbstätig
11
unbekannt/unklar
1.11.
Wenn Sie gemeinsam mit Anderen einen Haushalt bilden: Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübte) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
entweder: 1
Ich lebe allein im Haushalt oder ich bin selbst derjenige, der am meisten verdient.
oder: Der/die Meistverdienende ist
2
un-/angelernter Arbeiter
3
Facharbeiter, nicht selbst. Handwerker
4
einfacher Angestellter/Beamter
5
mittlerer Angestellter, Beamter im mittleren Dienst
6
höher qualifizierter Angestellter, Beamter im gehobenen Dienst
7
hochqualifizierter/ltd. Angestellter, Beamter im höheren Dienst
8
selbst. Handwerker, Landwirt, Gewerbetreibender (kleiner Betrieb)
9
selbst. Handwerker, Landwirt, Gewerbetreibender (mittlerer Betrieb)
10
selbst. Akademiker, Freiberufler, größerer Unternehmer
11
nie erwerbstätig
12
unbekannt/unklar
1.12.
Wie ist Ihre jetzige berufliche Situation?
1
berufstätig, Vollzeit
2
berufstätig, Teilzeit
3
berufstätig, gelegentlich
4
mithelfender Familienangehöriger, nicht berufstätig
5
Hausfrau/-mann, nicht berufstätig
6
Ausbildung
7
Wehr-/Zivildienst/freiwilliges soziales Jahr
8
beschützt beschäftigt
9
arbeitslos gemeldet
10
Erwerbs-/Berufsunfähigkeitsrente
11
- auf Dauer
12
- auf Zeit
13
Frührente/Altersrente/Pension
14
Witwen/Witwer-Rente
15
anderweitig ohne berufliche Beschäftigung
16
unbekannt/unklar
1.13.
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
000
=
keine Arbeitsunfähigkeit
999
=
unbekannt
Wochen
1.14.
Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
1
nein
2
Rentenantrag
3
Rentenstreit/Sozialgerichtsverfahren
4
Zeitrente