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ergänzende Informationen

Basisdokumentation – Zwischenuntersuchungsbogen

	Name, Vorname :			Geb. - Datum :		

1.  Somatisches Behandlungsergebnis (global)

	deutlich gebessert
	etwas gebessert
	nicht verändert
	etwas verschlechtert
	deutlich verschlechtert

2.  Psychisches Behandlungsergebnis (global)

	deutlich gebessert
	etwas gebessert
	nicht verändert
	etwas verschlechtert
	deutlich verschlechtert

3.  Beeinträchtigungsschwere   ( BSS )

Beurteilung für: letzte 7 Tage
	Skalierung:
	0 = gar nicht
   Körperlich	1 = geringfügig
   Psychisch	2 = deutlich
   Sozialkommunikativ	3 = stark
	4 = extrem
   Summe

4.	Individuelle Behandlungsziele  (Ziel-	erreichungsskalierung)

1. Therapieziel
2. Therapieziel
3. Therapieziel

5.  Änderung der psychoth./psychiat. Diagnose

	Ja		 Nein	
wenn ja:

	Hauptdiagnose

6.  Änderung der somatischen Diagnose

	Ja		 Nein	
wenn ja:

	Hauptdiagnose

7.  Bemerkungen

	

	

Datum : 			Unterschrift des Therapeuten :