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Basisdokumentation – Aufnahme – Therapeutenbogen

	Name, Vorname :		

	Geb. - Datum :			Aufnahmedatum : 		

1.1.  Krankheitsanamnese

Beschwerdendauer bezogen auf Hauptdiagnose

	bis 1 Jahr			bis 2 Jahre
	bis 5 Jahre			bis 10 Jahre
	bis 15 Jahre		mehr als 15 Jahre

1.2  Zuweisende Einrichtung

	Allgemeinmedizin		Augenklinik
	Chirurgie			Dermatologie
	Gynäkologie		HNO
	Innere Medizin 		Neurologie
	Orthopädie			Psychiatrie
	Psychotherapie/		Suchtberatung
	Psychosomatik
	Urologie			Zahnmedizin
	Anderes :		

2.1. Vorbehandlung

Krankenhausaufenthalte in den letzten 12 Monaten

	keine			bis 1 Woche
	bis 2 Wochen		bis 4 Wochen
	bis 6 Wochen		bis 8 Wochen
	> 8 Wochen: 	   (Dauer in Wochen)

2.2. Psychotherapeutische Vorbehandlung

	früher	zur Zeit	keine
Ambulant
Stationär

2.3. Anamnesedaten 

	früher	zur Zeit	keine
Sucht
Suizidversuch

3.1. Symptomatik

Symptom 	seit… (Monat/Jahr)?

1. Symptom
2. Symptom
3. Symptom

3.2. psychother./psychiatr. Diagn. (ICD-10)

Symptomdiagnose und Persönlichkeitsdiagnose bitte separat verschlüsseln:

	symptom. Hauptdiagnose

	Persönlichkeitsdiagnose

3.3. somatische Diagnosen (ICD-10)

	Hauptdiagnose

3.4.  Beeinträchtigungsschwere   (BSS)

Beurteilung für: letzte 7 Tage	Skalierung:
	0 = gar nicht
   Körperlich	1 = geringfügig
   Psychisch	2 = deutlich
   Sozialkommunikativ	3 = stark
	4 = extrem
   Summe

3.5. Funktionsniveau

nur 1 Ankreuzung

	Ebene 1 (higher level)
integr. Über-Ich – stabiles Selbstkonzept – Trauer kann erlebt werden – Verdrängung, Intellekualisierung
	Ebene 2 (intermediate level)
überstrenge Moral, überhohes Ich-Ideal – prägenitale (orale) Impulse – verminderte Fähigkeit Schuld zu empfinden – Spaltung, Verleugnung, Omnipotenz
	Ebene 3 (lower level)
Überwiegen prägenit.Aggr. – sadist. Über-Ich-Vorläufer – Dominanz von Partialobj.-Bez. – mangelh. Obj.-konstanz – Einfühlung in andere und Schulderleben kaum möglich

4. Motivation zur vorgesehenen Behandlung

Nicht motiviert  0 · · 1 · · 2 · · 3 · · 4  Sehr motiviert

5.  Festlegung individueller Therapieziele:

Bitte legen Sie für Ihre Patientin/Ihren Patienten drei individuelle Therapieziele fest. Bitte orientieren Sie sich daran, was Sie für diesen Patienten unter den gegebenen Umständen mit großer Wahrscheinlichkeit (knapp 40-50%) für erreichbar halten. Die Therapieziele tragen Sie bitte in der obersten Zeile der Tabelle (Therapieziel 1 bis 3) ein. Therapieziele sollten konkret, mit einfachen Worten und möglichst ohne theoretische Formulierungen beschrieben werden. 
Bitte legen Sie dann möglichst mit einer konkreten Beschreibung fest, woran erkennbar sein soll, ob das Ziel erreicht wurde. Tragen Sie diese Marker dann in die Zeile "erwartetes Therapieergebnis" der Tabelle ein. 
Legen Sie dann fest, woran erkennbar sein soll, ob die Therapieziele "etwas weniger" oder " etwas mehr" oder "sehr viel weniger" oder "sehr viel mehr" erreicht wurden. Bitte verwenden Sie auch hier möglichst konkrete Formulierungen und tragen Sie die Marker in die entsprechenden Zeilen der Tabelle ein.

Grad der Zielerreichung

- Score
- Prozent der Fälle
	
Therapieziel 1

	
Therapieziel 2		
Therapieziel 3		

sehr viel weniger als erwartet	
  #2

À 7%	

			

etwas weniger als erwartet	
  #1

À 21%	

			

erwartetes Therapie-
ergebnis
	
  )0

À 43%	

			

etwas mehr 
als erwartet	
  !1

À 21%	

			

sehr viel mehr als erwartet
	
  !2

À 7%	

			

Datum : 					Unterschrift des Therapeuten :