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Basisdokumentation – Aufnahme – Patientenbogen

	Name, Vorname :		

	Geb. - Datum :			Aufnahmedatum : 		

Liebe Patientin, lieber Patient,

auf  diesem Dokumentationsbogen werden Sie gebeten, einige Angaben zu Ihrer Person und zu Ihrer persönlichen Lebenssituation zu machen. Diese Angaben sind für Ihre Therapeuten und Ärzte wichtig, damit sie Ihre persönliche Behandlung und auch die Behandlungsmöglichkeiten der Klinik besser planen können.

Vielen Dank!

1.1.  Kostenträger

Wer ist Kostenträger Ihrer jetzigen Behandlung?

	RVO - Kasse
	Ersatzkasse
	Private KV, Beihilfe
	LVA
	BfA
	sonstige RV - Träger
	Sozialhilfe
	Berufsgenossenschaft

	Krankenhaustagegeldversicherung
	vorhanden? Wenn ja: Welcher Betrag?

1.2.  Wartezeit

Wie lange haben Sie auf die stationäre Aufnahme in unserer Klinik gewartet?

	weniger als 2 Wochen
	2 bis 4 Wochen
	4 bis 12 Wochen
	länger als 12 Wochen

2.1.  Geschlecht

	männlich	weiblich

2.2.  Alter

	Jahre
2.3. Herkunft

	in Deutschland aufgewachsen
	anderes Herkunftsland
	Welches?  	
	Seit wann leben Sie in Deutschland?
	Jahreszahl eintragen:

2.4.1.  Familienstand

ledig
verheiratet	seit?	19	
unverh., in fester Partnersch.	seit?	19	
getrennt lebend	seit?	19	
geschieden	seit?	19	
verwitwet	seit?	19	

eigene Kinder?	Zahl:

2.4.2. Wohnort / Größe des Haushalts

Geben Sie bitte Ihren Wohnort an:

		Postleitzahl des Wohnorts

Wieviele Personen leben in Ihrem Haushalt?

	Erwachsene
	Kinder

2.5.  höchster Schulabschluß

Welches ist Ihr höchster Schulabschluß?

	noch in der Schule
	Sonderschulabschluß
	Hauptschulabschluß
	Realschulabschluß/Mittlere Reife
	Abitur/Fachhochschulreife
	ohne Abschluß
	sonst. Abschluß:	

2.6.  höchster Berufsabschluß

Welches ist Ihr höchster Berufsabschluß?

	noch in Berufsausbildung
	Lehre
	Meister/Fachschule
	Fachhochschule/Universität
	ohne Abschluß
	sonstiger Abschluß: 							

2.7.1.  jetzige/letzte Berufstätigkeit

	Arbeiter/in
	Facharbeiter/in
	einfach./mittl. Angestellte/r, Beamte/r
	höhere/r Angestellte/r, Beamte/r
	Selbständige/r
	Auszubildende/r, Umschüler/in
	Schüler/in, Student/in
	Hausfrau/Hausmann
	Rentner/in
	Wenn ja, seit wann? 	
	ohne Beruf
	sonstiges:	

2.7.2.  Erwerbstätigkeit

	voll erwerbstätig
	teilzeitbeschäftigt
	nicht erwerbstätig
	arbeitslos
	Wenn ja, seit wann? 	

2.8. Haupteinkommensquelle

Welches ist Ihre Haupteinkommensquelle?

	Einkommen durch Arbeitstätigkeit/Rente
	Unterstützung durch Eltern
	Arbeitslosengeld/-hilfe
	Unterhalt durch Ehegatten/Partner(in)
	Sozialhilfe
	Bafög
	Sonstiges	

3.1.  Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme

Waren Sie zum Aufnahmezeitpunkt krankgeschrieben?

	Ja		 Nein	

Wenn ja, wie viele Wochen schon? 

3.2.  Arbeitsunfähigkeit der letzten 12 Monate

Wie lange waren Sie in den letzten 12 Monaten arbeitunfähig erkrankt?

	überhaupt nicht
	unter 3 Monate
	3 - 6 Monate
	mehr als 6 Monate

3.3.  Vorzeitige Berentung

ja	nein
	Sind Sie jetzt vorzeitig berentet?
	Steht Ihre stationäre Aufnahme in 
	Zusammenhang mit einem Renten- 
	verfahren?

Datum : 					Unterschrift :