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ergänzende Informationen

Basisdokumentation – Aufnahmebogen

	Name, Vorname :		

	Geb. - Datum :			Aufnahmedatum : 		

1.  Kostenträger

	RVO - Kasse
	Ersatzkasse
	Private KV , Beihilfe , Selbstzahler
	LVA
	BfA
	sonstige RV - Träger
	Sozialhilfe
	Berufsgenossenschaft

2.1.  Geschlecht

	männlich	weiblich

2.2.  Alter

	Jahre

2.3.  Nationalität

	in Deutschland geboren
	dt .Übersiedler/Spätaussiedler
	Jahr der Umsiedlung
	anderes Geburtsland:	

2.4.1.  Familienstand

ledig
verheiratet	seit?	19	
unverh., in fester Partnersch.	seit?	19	
getrennt lebend	seit?	19	
geschieden	seit?	19	
verwitwet	seit?	19	

eigene Kinder?	Zahl:

2.4.2.  Größe des Haushalts

	Erwachsene
	Kinder

2.5.  höchster Schulabschluß

	noch in der Schule
	Sonderschulabschluß
	Hauptschulabschluß
	Realschulabschluß/Mittlere Reife
	Abitur/Fachhochschulreife
	ohne Abschluß
	sonst. Abschluß:	

2.6.  höchster Berufsabschluß

	noch in Berufsausbildung
	Lehre
	Meister/Fachschule
	Fachhochschule/Universität
	ohne Abschluß
	sonstiger Abschluß: 							

2.7.1.  Jetzige/letzte Berufstätigkeit

	Arbeiter/in
	Facharbeiter/in
	einfach./mittl. Angestellte/r,Beamte/r
	höhere/r Angestellte/r,Beamte/r
	Selbständige/r
	Auszubildende/r, Umschüler/in
	Schüler/in, Student/in
	Hausfrau/Hausmann
	Rentner/in
	ohne Beruf
	sonstiges:	

2.7.2.  Erwerbstätigkeit

	voll erwerbstätig
	teilzeitbeschäftigt
	nicht erwerbstätig
	arbeitslos

2.8. Haupteinkommensquelle

	Einkommen durch Arbeitstätigkeit/Rente
	Unterstützung durch Eltern
	Arbeitslosengeld/-hilfe
	Unterhalt durch Ehegatten/Partner(in)
	Sozialhilfe
	Bafög
	Sonstiges	

3.1.  Arbeitsunfähigkeit bei Aufnahme

	Ja		 Nein	
	       Dauer der aktuellen AU in Wochen

3.2.  Arbeitsunfähigkeit der letzten 12 Monate

	keine
	unter 3 Monate
	3 - 6 Monate
	mehr als 6 Monate

3.3.  Vorzeitige Berentung

ja	nein
	Ist der Patient jetzt vorzeitig berentet?
	Stationäre Aufnahme in Zusammen- 
	hang mit Rentenverfahren

4.1.  Krankheitsanamnese

Dauer der Beschwerden in Bezug auf die Hauptdiagnose

	bis 1 Jahr
	bis 2 Jahre
	bis 5 Jahre
	bis 10 Jahre
	bis 15 Jahre
	mehr als 15 Jahre

4.2. Vorbehandlung

Krankenhausaufenthalte in den letzten 12 Monaten

	0 Wochen
	bis 1 Woche
	bis 2 Wochen
	bis 4 Wochen
	bis 6 Wochen
	bis 8 Wochen
	mehr als 8 Wochen
	Dauer: 
4.3. Psychotherap. Vorbehandlung

	Früher	Aktuell	Ohne
Ambulant
Stationär

4.4. Anamnesedaten 

	Früher	Aktuell	Ohne
Sucht
Suizidversuch

5.1. psychother./psychiatr. Diagnosen (ICD-10)

	Hauptdiagnose

5.2. somatische Diagnosen (ICD-10)

	Hauptdiagnose

6. Symptomatik

Symptom 	seit… (Monat/Jahr)?

1. Symptom
2. Symptom
3. Symptom
4. Symptom
5. Symptom
6. Symptom

7.  Beeinträchtigungsschwere   ( BSS )

Beurteilung für: letzte 7 Tage
	Skalierung:
	0 = gar nicht
   Körperlich	1 = geringfügig
   Psychisch	2 = deutlich
   Sozialkommunikativ	3 = stark
	4 = extrem
   Summe

8. Motivation zur vorgesehenen Behandlung

Nicht motiviert  0 · · 1 · · 2 · · 3 · · 4  Sehr motiviert

9.  Festlegung individueller Therapieziele:

Bitte legen Sie für Ihre Patientin/Ihren Patienten drei individuelle Therapieziele fest. Bitte orientieren Sie sich daran, was Sie für diesen Patienten unter den gegebenen Umständen mit großer Wahrscheinlichkeit (knapp 40-50%) für erreichbar halten. Die Therapieziele tragen Sie bitte in der obersten Zeile der Tabelle (Therapieziel 1 bis 3) ein. Therapieziele sollten konkret, mit einfachen Worten und möglichst ohne theoretische Formulierungen beschrieben werden. 
Bitte legen Sie dann möglichst mit einer konkreten Beschreibung fest, woran erkennbar sein soll, ob das Ziel erreicht wurde. Tragen Sie diese Marker dann in die Zeile "erwartetes Therapieergebnis" der Tabelle ein. 
Legen Sie dann fest, woran erkennbar sein soll, ob die Therapieziele "etwas weniger" oder " etwas mehr" oder "sehr viel weniger" oder "sehr viel mehr" erreicht wurden. Bitte verwenden Sie auch hier möglichst konkrete Formulierungen und tragen Sie die Marker in die entsprechenden Zeilen der Tabelle ein.

Grad der Zielerreichung

- Score
- Prozent der Fälle
	
Therapieziel 1

	
Therapieziel 2		
Therapieziel 3		

sehr viel weniger als erwartet	
  #2

À 7%	

			

etwas weniger als erwartet	
  #1

À 21%	

			

erwartetes Therapie-
ergebnis
	
  )0

À 43%	

			

etwas mehr 
als erwartet	
  !1

À 21%	

			

sehr viel mehr als erwartet
	
  !2

À 7%	

			

Datum : 					Unterschrift des Therapeuten :